L’affaire de Lübeck : L’accident vaccinal d'un BCG trafiqué

Camille Guérin (le vétérinaire, à gauche) et Albert Calmette (le médecin, à droite) dans leur laboratoire de l’institut Pasteur de Lille

Pour changer un peu, un article médical.

Avec le Vaccin pour le (ou la) COVID-19, critiquer les vaccinations est à la mode.

Mais, déjà, il y eut un « incident », en 1930, et concernant le vaccin BCG…

J’ai découvert ce « fait divers » quand j’ai rédigé ma thèse de Médecine Légale sur « La responsabilité du médecin en matière de vaccinations ».

Albert Calmette (médecin) et Camille Guérin (vétérinaire) ont mis au point, en 1921, après 13 ans de travail préparatoire, un vaccin préventif oral de la tuberculose. On appellera ce vaccin le BCG (Bacille de Calmette et Guérin).

En se fondant sur l’expérience de plusieurs années concernant le BCG dans le traitement de la tuberculose le chef du service de santé de Lübeck, Ernst Altstaedt, et le directeur de l'Hôpital Général, Georg Deycke, se décidèrent eux aussi à introduire la vaccination des nouveau-nés à Lübeck.

Au début d'août 1929, la culture BCG venue de Paris, fut transformée en vaccin dans le laboratoire de Deycke.

A Lübeck, La vaccination commença officiellement le 24 février 1930.

Au cours de deux mois suivants, 256 nouveau-nés (soit 84 % de tous les nouveau-nés) reçurent à Lübeck le vaccin oral contre la tuberculose.

Le 17 avril le premier enfant mourait de la tuberculose. C'est après la mort d'un quatrième enfant que Deycke arrêta, le 26 avril, les vaccinations.

Selon le rapport de la commission d'enquête de l'époque « la souche de BCG utilisée avait été contaminée par une souche virulente de Mycobacterium tuberculosis (souche Kiel ; facilement identifiable en culture par son caractère pigmentaire) et qui avait été manipulée dans le laboratoire produisant le vaccin », c’est-à-dire le laboratoire de Lübeck. Cette contamination, accidentelle, du vaccin par des souches virulentes est responsable des nombreux décès. Plus de rigueur et des contrôles auraient cependant pu l'éviter.

Après que les experts eurent eu assez de temps pour établir les causes de l'accident, ce que l'on appela le procès Calmette, s'ouvrit le 12 octobre 1931, devant la deuxième chambre pénale du tribunal de grande instance de Lübeck. Il dura 76 jours, Deycke fut condamné, le 6 février 1932, à deux ans de prison pour meurtre et atteinte corporelle par négligence. Altstaedt fut, quant à lui, condamné, pour meurtre et atteinte corporelle par négligence à 15 mois de prison. 

Ce drame eut de lourdes conséquences, malgré les résultats de la commission d'enquête excluant toute responsabilité du BCG, il fallut de nombreuses réunions d'experts internationaux et attendre 1948 pour que l'innocuité du BCG soit vraiment acceptée et que commencent les grandes campagnes de vaccination antituberculeuse.

Si le vaccin BCG vous intéresse, visionnez cette vidéo (de 44 mn) de la séance de l'Académie royale de Médecine de Belgique du 27 septembre 2014.

 

Références :

- Vaccin bilié de Calmette et Guérin

 - Vaccinations mortelles de Lübeck

 - Vaccinations mortelles de Lübeck

Nota Bene :

 - En Allemagne, en raison de la rareté de la tuberculose et d'une protection vaccinatrice insuffisante ainsi qu'en raison de la possibilité d'effets indésirables, la Commission permanente des Vaccins (STIKO) a décidé en mars 1998 de ne plus recommander la vaccination par BCG.

 - En France, depuis un décret de 2007, la vaccination par le BCG n’est plus obligatoire. Elle est cependant fortement recommandée pour les enfants présentant un facteur de risque.

P. S. :

 - En cas de préjudice lié à la vaccination, une procédure d'indemnisation est prévue s'il s'agit d'un vaccin obligatoire. Il n'existe pas de procédure particulière pour l'indemnisation du préjudice lié à une vaccination recommandée, mais différents recours sont toutefois possibles Préjudice lié à un vaccin (Préjudice lié à un vaccin).

 - Pour la petite histoire, le BCG est utilisé dans le traitement du cancer de la vessie (BCG thérapie). Mais pas que… Les maladies inflammatoires (confer la deuxième vidéo).

P. P. S. : Deux de mes articles :

 - Petite histoire des vaccinations

 - La petite histoire de l'origine des vaccinations