L’interrogatoire d’un patient reprendra

Jeune patiente de 21 ans, étudiante en école d’ingénieur agro alimentaire, viens me voir sur les conseils d’une de ses copines.

Elle tousse depuis 10 jours après avoir pris froid, en outre elle a une « boule rouge » au niveau du palais.

A un interrogatoire un peu plus poussé, elle reconnaît avoir fait, quand elle était petite, des bronchites asthmatiformes.

A l’examen clinique, rien, si ce n’est un aphte au niveau du palais.

Pour ce qui est de la toux je sèche.

Je reprends donc l’interrogatoire et apprends quelle est en désensibilisation pour les pollens par un allergologue, puis que cet allergologue est pneumologue et lui a prescrit un médicament qui a l’AMM dans le traitement de fond de la maladie asthmatique et de la rhinite allergique, le SINGULAIR*.

J’ai failli me faire avoir, sa toux est une manifestation de sa maladie asthmatique, je lui conseille donc de contacter son pneumo allergologue.

Conclusion :

En Médecine Générale, le diagnostic se fait à 80 % par l’interrogatoire.

« Travaillez, prenez de la peine :
C'est le fonds qui manque le moins.».
Le laboureur est ses enfants (Jean de La Fontaine).

La lettre Hospitalière

Le Cri (Edvard Munch)

 

La médecine évolue, la Psychiatrie aussi.

Je n’en veux pour preuve la lettre que je viens de recevoir du CHS Centre Hospitalier Spécialisé de la « Grande Ville ».

Il s’agit d’un patient bipolaire Type I qui a été hospitalisé pour un impressionnant tableau d’Etat Mélancolique dans une très bonne clinique Psychiatrique de la banlieue de la « Grande Ville », à la suite de l’arrêt du LITHIUM qui marchait tyrés bien mais qui avait déclenché un Psoriasis généralisé qui eut pour conséquence plusieurs épisodes d’Erisipèle de jambe.

Ce patient est resté hospitalisé 10 mois dans cette clinique où il n’a pu être équilibré.

Il a donc été tout naturellement transféré au CHS.

Il est resté sept mois ou après plusieurs électrochocs sans succès fut mis sous LAMICTAL qui déclencha in virage maniaque il lui fut adjoint du DEPAKOTE et enfin du ZYPREXA, ce qui l’équilibra et lui permis de sortir.

Se pose alors le problème de sa reprise de travail, il est technicien…

J’en reviens au point de départ, j’ai reçu du CHS une lettre de liaison de l’Interne avec la thérapeutique.

Enfin, j’ai reçu la lettre détaillée, une vrai lettre médicale avec diagnostic conduite thérapeutique et en fin de lettre la cotation CIM 10.

Je fus très agréablement surpris.

Oui, la Psychiatre évolue !

Une gastro entérite qui… n’en est pas une

Un jeune patient de treize ans, accompagné de sa mère viens me voir avec un tableau typique de gastro entérite. Comme c’est la saison des gastro, bref, ça y ressemble beaucoup, bien que quand il lève la jambe, il grimace, pareil quand il tousse, deux signes que j’avais appris dans un abrégé de médecine, fort bien fait, sur les douleurs abdominales. Il n’avait pas de douleur à la palpation dans la fosse iliaque droite.

Un diagnostic, ça tiens à peu de chose, dans un premier temps, j’évoque ma suspicion d’appendicite, mais dis que, si c’est cela, on aura le temps de voir venir, on peut donc mettre en observation, un jour, et si cela ne passe pas, aller à la clinique.

- Cela tombe mal, on avait prévu un Week-end pour Pâques.
- Il est donc plus logique d’aller à la clinique, aujourd’hui, vous gagnerez un jour, et c’est jouable pour le Week-end.

Bien m’en a pris, c’était une appendicite…

 

Nota : Il y a des livres bénits, instructifs, intelligents originaux et intéressant à lire, même en médecine. Dans ce livre, il était classé les diagnostics aux urgences en fonction des statistiques, par exemple, en moyenne, les douleurs abdominales, entre 7 et 14 ans, c'est des appendicites. Chez la jeune femme de 20 ans, ce peut être soit un Kyste de l'ovaire, soit une GEU (Grossesse Extra Utérine). Chez la femme de 50 ans, ayant eu 2 ou 3 enfants, une Cholécystite Aigue... Reste les diverticulites, hernies étranglées, les crises de colique néphrétiques, les pyélonéphrites que l'on voit presque exclusvement chez la femme... La prostatite est, certes, rare chez la femme...

Le Priapisme : Signe, Diagnostic, Traitement

Le priapisme est une sorte d’érection incoercible qui n’en finit pas si ce n’est par une impuissance définitive.

Le priapisme est une affection qui connait un regain d’intérêt de par le fait des injections intra caverneuses en traitement de l’impuissance.

Le traitement  du priapisme a été mis au point au siècle dernier par le célèbre chirurgien Alfred Velpeau (l’inventeur des bandes de vieille peau), en 1852, par ponction des corps caverneux du pénis

Pityriasis Rosé de Gibert

Aspect typique de pityriasis rosé de Gibert avec le médaillon initial

 

L'activité en Médecine Générale est saisonnière, je passe l'exemple de la grippe en hiver, pour une pathologie bien plus sympathique.

 

C'est le printemps !

Une patiente de 25 ans consulte pour une érution de plaques rouges.

A l'examen, cette éruption touche le torse et l'abdomen.

Il y a un médaillon initial.

C'est un Pityriasis Rosé de Gibert.

Le PRG est une maladie de peau d'origine virale survenant au printemps et en automne et touchant les adultes jeunes et de préférence les femmes.

C'est le printemps vous dis-je !

 

Référence : Wikipedia

Phobie Sociale et Haschich

 

C’est un jeune patient, informaticien de vingt trois ans mais paraissant plus que son âge, qui, régulièrement viens me consulter pour un arrêt de travail bref, d’un à deux jours car « il n’a pu se réveiller ».

Très rapidement je l’ai « catalogué », vilain mot certes, qui a cependant l’avantage d’un diagnostic ; je lui ai donc trouvé une Phobie Sociale, c’est un patient timide, naturellement, il n’a pas de petite amie.

Au fil de plusieurs consultations, il me révéla progressivement une consommation de cigarettes et de cannabis, puis une consommation journalière de cannabis le soir, puis une consommation, tous les soirs de trois à quatre « joints ». Cela entrait dans le cadre d’une dépendance.

Ce patient utilisait de façon intéressante le cannabis, un peu comme certains utilisent l’alcool.

Dès qu’i rentrait le soir, il fumait un joint, puis un après le repas et enfin un au coucher, car il avait remarqué que cela l’aidait à dormir.

A la dernière consultation, il viens me voir, car il a arrêté le cannabis, mais il est en manque en particulier il a des sueurs et des troubles du sommeil.

Je lui prescrit donc un "cocktail" médicamenteux à base d'antidépresseur sérotoninergique, d'un anxiolytique et d'un hypnotique, dans le but de le soulager de son état de manque.

Dans la Phobie Sociale, qui est un trouble anxieux, il est de règle que le patient (ou la patiente) soit addict, à l’alcool, ou au cannabis, le patient détournant ces drogues pour leur vertus anxiolytique. Le remède est pire que le mal, en particulier pour l’alcool qui est dépresssogène et qui peut déclencher un état dépressif, déjà qu’un trouble anxieux évolue en plusieurs années vers un état dépressif, ce n’est pas pour arranger les choses.

Amiodarone : la saga des demi-vies longues

L’amiodarone est un vieux médicament de découverte française. C'est un médicament fabuleux. Il est utilisé actuellement dans la classe des anti arythmiques. LAmiodarone est un Antiarythmique classe III.

Autrefois, l’amiodarone était utilisée comme Anti angineux (traitement de l’Angor ou angine de poitrine) car il diminue la consommation d’oxygène par vasodilatation et diminution de la fréquence cardiaque. De plus, il augmente le débit coronarien (débit des artères du cœur). Mais on ne l’utilise plus, dans cette indication, à cause de ses effets secondaires sur la thyroïde (hypo ou hyperthyroïdie tant chez l’homme que chez la femme).

« La demi-vie de l'amiodarone est longue avec une grande variabilité interindividuelle (20 à 100 jours) » source VIDAL.

Le VIDAL précise : « Après arrêt du traitement, l'élimination se poursuit pendant plusieurs mois ».

Pour une demi-vie de 20 jours, il faut… 3 mois pour éliminer définitivement ce médicament (pour 100 jours de demi-vie, cela donne, comme temps d’élimination… 17 mois, près d'un an et demi !)




Un article très bien fait de wikipedia

Petites causes grands effets : AINS et personnes agées

 

La recette du jour : prenez une personne âgée de 80 ans, réservez la, puis rajoutez lui un anti-inflammatoire à demie vie longue type FELDENE*. Bien entendu elle a comme traitement, un traitement pour la tension, une vieille association CO RENITEC*, un diabète de Type II et une Dyslipidémie.

Avec ce mélange détonnant, vous avez de forte chance de la faire hospitaliser aux Urgences puis en service de gériatrie.

Une première règle veut que l’on ne prescrive pas de molécule à longue demi-vie d’élimination. En effet pour qu’un médicament soit totalement éliminé de l’organisme, il faut compter cinq fois la demi-vie. Le FELDENE* a une demi-vie de 72 h soit un produit éliminé en… 15 jours. Mais il y a pire comme médicament : Le PROZAC* a un deuxième métabolite actif de six jours de demi-vie (la NORFLUOXETINE) soit un produit éliminé en… 1 mois ! Chez la personne âgée il y a encore plus de risque d’accumulation médicamenteuse, car la fonction rénale diminue avec l’âge.

A 80 ans, le Débit de Filtration Rénale (DFR) se trouve diminué à 60 ml/mn, celui-ci diminue de 10 % par an à partir de 40 ans (soit une diminution de 40 % à 80 ans). Le DFR normal est de 120 ml/mn chez l’homme (et la femme adulte).

Le fait de rajouter un anti inflammatoire non stéroïdien fait chuter le Débit de Filtration Rénale Cette patiente âgée va se retrouver avec un DFR effondré en dessous de 30 ml/mn soit en insuffisance rénale grave.

D’autre part, les anti-inflammatoires non stéroïdiens provoquent une rétention hydro sodée (rétention de sel et d’eau) pouvant provoquer un œdème. Cela va, en outre, inhiber l’efficacité du traitement anti hypertenseur du CO RENITEC*.

Conclusion, pour éviter une insuffisance rénale aigue, pas d’anti inflammatoire non stéroïdien chez la personne âgée. Il faut, de plus, éviter comme la peste les médicaments à longue demi-vie d’élimination.

Quarante pour cent des hospitalisations dans les services gériatrie sont dues au médecin traitant qui prescrit des cocktails médicamenteux.

Il n’est pas rare qu’une personne âgée de 80 ans ait trois pathologies, comme il faut compter, en moyenne, trois médicaments par pathologie, cela donne, à la fin, une ordonnance faite de…NEUF médicaments.

Il faut savoir remettre à jour une ordonnance.

La première démarche faite dans les services de gériatrie, c’est le wash out, cela consiste à enlever tout médicament non indispensable.


PRIMUN NON NOCERE (D’abord ne pas nuire).

IVG

 

Une patiente de 26 ans consulte, car, il y a un an, suite au décès de sa mère d’une rupture d’anévrysme, elle n’est pas bien.

A l’interrogatoire, je penche pour un Etat de Stress Post Traumatique. Je lui prescrit donc un IRSS (antidépresseur sérotoninergique) et lui fixe un rendez-vous pour la semaine suivante.

La semaine suivante, la patiente ne vient pas.

Une semaine après son rendez-vous, elle me demande si elle peut venir avec son compagnon, car elle est enceinte pour discuter d’une IVG, car c'est une grossesse, sous pilule, non nésirée.

Elle arrive à l’heure à son rendez-vous, mais là tout se complique.

Certes elle est enceinte et pense à l’IVG, encore plus son compagnon, mais, il a un mais, plutôt deux mais.

D’abord la grossesse ne fait pas très bon ménage, d’après le VIDAL, avec les IRSS, et puis elle me raconte qu’elle a été traitée, avec retard, quand elle avait 20 ans, pour une Salpingite à Chlamydia, une saloperie d’IST qui rend très fréquemment stérile.

Sa gynéco lui a bien posée le problème : Cette grossesse est peut être une chance, qui dit qu’après cela une nouvelle grossesse ne sera pas beaucoup plus difficile, voire…impossible.

Au fil de la consultation elle est de plus en plus partagée, son conjoint, qui était farouchement pour l’IVG, est moins buté qu’il n’y parait.

On conclus sur le fait qu’ils revoient ensemble la Gynéco pour en discuter encore.

Ils ont quatre jours pour se décider…

Eléphantiasis scrotal : Un faux gros testicule

 

Dans ce cas d'Eléphantiasis Scrotal, il s'agit d'une Filariose, une affection tropicale qui obstrue les canaux lymphatiques.

 

Un extrait de www.bium.univ-paris5.fr/

"L’éléphantiasis des organes génitaux externes est caractérisé par sa rareté, son aspect spectaculaire et son retentissement sur la vie sexuelle des patients.

Dans nos régions, l’étiologie filarienne a pris du recul au profit de l’étiologie bactérienne d’où l’association assez fréquente avec une sténose urétrale."

 

Nota : Joseph Merrick, "The Elephant Man", n'a pas été atteint par un ver parasite, mais par le syndrome de Protée.

Une Pyélonéphrite Aigue iatrogène

 

Vous voyez un patient de soixante dix ans pour syndrome grippal et brûlure en urinant.

Ce patient a de la fièvre à 39,5°C.

Dans les antécédents immédiats, la veille, une cystoscopie pour contrôle a distance d’un traitement d’une polypose vésicale par BCG Thérapie.

Comme vous êtes un bon médecin, vous lui demandez s’il se plaint de douleurs lombaires.

Oui, à droite, répond le patient.

Vous avez diagnostiqué une Pyélonéphrite Aigue droite iatrogène compliquant une cystoscopie.

Vous prescrivez :

- Une analyse de sang (NF - VS –CRP – PSA) et une analyse d’urine (ECBU – Compte d’Addis).

- Une ordonnance avec vingt jours d’OFLOXACINE, un antibiotique à visée urinaire.




La Pyélonéphrite Aigue est une infection de la partie noble du rein, le parenchyme rénal, la Pyélonéphrite Aigue est constituée d’un ensemble de micro abcès du rein, non traité cela débouche sur des abcès du rein avec destruction de celui-ci. C’est pour bien nettoyer le rein qu’il faut un traitement long de vingt jours d’antibiothérapie.

Le bon grain de l'ivraie

 

 

 

Un père m’amène sa fille de cinq ans car elle n’est pas bien, lui non plus, d’ailleurs, n’est pas bien non plus.

Sa fille n’a pas grand-chose, tout juste une petite angine qui nécessite, par précaution, une couverture antibiotique basique.

Lui, par contre, n’est pas bien du tout. Il se plaint de douleurs aux oreilles et de maux de tête.

Il a de la fièvre, son pouls bat la chamade, ses tympans sont normaux mais englués de cérumen.

Il présente une douleur frontale gauche, c’est une sinusite frontale gauche.

Je lui propose un arrêt de deux jours qu’il négocie à zéro jour. Je lui rédige quand même son arrêt de travail et lui dit de le déchirer s’il se sent mieux demain. Je lui précise qu’il peut avoir des vertiges avec la fièvre qu’il a. J’en ai eu ce matin me précise-t-il.

Vous travaillez ou ?

Au Carrefour du coin.

Ou ?

Au Magasin Carrefour…

Sa fille n’était pas vraiment malade, lui si.

Je suis sidéré par les gens qui viennent me voir et qui ne sont pas malades, mais aussi par les gens qui le sont vraiment et qui ne s’arrêtent pas.

 

Le Médecin doit savoir trier le bon grain de l'ivraie.

La Psychiatrie, cette méconnue

J’ai été pour le moins irrité, ce matin, par un mot d’une visiteuse médicale.

Cette visiteuse me demandait si je recevais sur rendez-vous. Oui, lui répondis-je pour les consultations psys. Celles-ci durant une demi-heure alors qu’une consultation « normale » dure 10 mn à 15 mn, quand le patient n’est pas chronophage.

Oui me répondit elle il faut une demi heure pour l’écoute.

Ce mot écoute m’a fait bondir.

Lors d’une consultation psy (bien que je ne sois pas psy) je ne fait pas qu’écouter, ce n’est pas une écoute bienveillante passive, c’est une écoute active.

A mon avis une bonne consultation psy relève de la manipulation, et puis il faut bien porter un diagnostic, par l’interrogatoire et voir si le traitement est efficace, toujours par l’interrogatoire. Enfin lors de « conseils » comportementaux, il faut bien donner les consignes et vérifier si celleci sont appliquées et sinon pourquoi (trop difficile ?).

Non, les consultations psys, ce n’est pas que de l’écoute.

Super Nanny

Super Nanny (née Caltoum Sarraï en 1962 à Tunis et véritable puéricultrice) est décédée à l'âge de 47 ans. Elle était une sorte de Françoise Dolto comportementaliste, elle insistait surtout sur la règle, l'organisation et la fixation de limites aux enfants.

 

Régularisation

Je le soigne de façons très épisodiques.

La dernière fois que je l’ai vu, c’était pour un zona.

Cette fois ci, c’est plus inattendu, voire ubuesque.

Bonjour Docteur, je viens vous voir pour régulariser ma situation.

Ah bon ?

J’ai vu mon kiné ostéopathe, car j’ai mal au dos, et il m’a conseillé de m’arrêter trois jours pour  « l’efficacité du traitement ». L’arrêt serait-il aussi important que les manipulations ?

Combien il vous a pris ?

Quarante euros et ce n’est pas remboursé par la sécurité sociale.

Où vas t on ?

Consultations en série

 

- Docteur, j’ai un rhume et un mal au dos
- Bon, nous allons voir ça.
- Je tousse beaucoup
- C’est sec ou c’est gras, crachez vous coloré ?
- Hier c’était sec aujourd’hui ça commence à devenir gras. Il faut que je vous demande d’autres choses... Oh, excusez moi, mon téléphone...
- Oui, que voulez vous d'autre ?
- Il faut remplir le papier  de médecin traitant ; et puis me renouveler mon ordonnance pour la tension
- D’autres choses ?
- Oui, je perds mes cheveux, ce ne serait pas la thyroïde ?
- Cela fait combien de temps que vous n’avez pas eu de bilan sanguin ?
- Oh ça fait plus d’un an !
- Je vais vous en prescrire un. D’autres choses ?
- Oui, mon mari, ça ne va pas, il est autoritaire et il devient agressif, vous vous souvenez que vous nous avez envoyé en consultation de couple chez un sexologue... Vous ne pourriez pas toucher deux mots à mon mari à propos de son agressivité quand il viendra ?

En tout et pour tout : SEPT motifs de consultation dans une seule consultation…

Cela demande une certaine attention pour ne rien oublier dans cet inventaire à la Prévert.

La consultation n’est pas toujours un long fleuve tranquille, le médecin risque, parfois, de s'y noyer.

Une tendinite traumatique de cause originale

 

Des nouvelles de la Patiente dont la fille avait accusé l’ami de sa mère de gestes déplacés (ici). Celle ci avait donc donné un coup de poing dans le mur de sa chambre un dimanche de grande solitude.

Aux urgences on lui avait syndactilysé les deux derniers doigts de la main droite pensant à une fracture.

Comme cette patiente continuait à avoir mal, trois semaines après, je demande une échographie qui montre… une tendinite du long extenseur du cinquième doigt de la main droite.

Si la radiographie montre les os, l’échographie montre bien les parties molles.

Médecine à deux vitesses

 

Le prix des maisons augmentant, un couple de mes patients âgés de quarante ans, pour accéder à la propriété, déménagèrent dans la très grande banlieue de la « grande ville », autant dire la campagne.

Je continue à soigner Madame pour différentes pathologies et dernièrement son « cholestérol ».

Dernièrement, elle vient me consulter car elle a présentée, pendant trois jours une tuméfaction du dos de la main droite. Elle a consulté un médecin qui ne lui a donné une pommade et ne lui a rien dis, une consultation expéditive.

A l’interrogatoire, ce qui lui est arrivé me fait furieusement penser à un Kyste Synovial, je le luis dis et lui écris en lui expliquant qu’elle peut aller regarder sur Internet.

Mais cette patiente me dis qu’elle na qu’une crainte c’est d’avoir la pathologie de sa mère, une Polyarthrite Rhumatoïde

Moi de lui faire un « bon » pour une échographie et de l’adresser à mon Rhumato pour la rassurer.

Il est bon de rassurer les gens, mais cela prend du temps, on peut parler, dans ce cas, de médecine à deux vitesse.

V Grippal

 

Hier matin, quelle ne fut pas ma stupéfaction quand j’entendis notre Ministre des Affaires Etrangères, le Docteur Bernard Kouchner, expliquer au très célèbre journaliste Jean Michel Apaty que la deuxième vague de grippe s’appelait le V Grippal.

Avec amusement, c’est sur la même chaîne, RTL, quelques instant plus tard que le Député et Professeur de Médecine, Bernard Debré, de nous rappeler que le V Grippal, c’est la température lors de la grippe qui descend et remonte dessinant un V, le fameux V Grippal.

Il se trouve, en l'espèce, que c'est le Professeur Debré qui a raison.

Comme quoi, à la radio, comme ailleurs, il faut vérifier ses sources.

Des gestes déplacés

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Elle a la quarantaine, une fille de seize ans et un fils de 13 ans. Elle est divorcée et depuis quelques temps déjà vit en concubinage avec son ami et ses deux enfants ; ce qui n’est pas sans poser de problèmes d’autorité entre sa fille et l’ami de ma patiente.

Dernièrement je la vois arriver avec un pansement attachant les deux derniers doigts de la main droite.

- Que vous est-il arrivé ?

- Dimanche après midi, j’ai craquée. J’ai donné un coup de poing dans le mur.

- Pourquoi ?

- C’est à cause de ma fille, elle a raconté à l’assistante sociale du collège que mon ami avait des « gestes déplacés » à son encontre.

- C’est  vrai ?

- Oui et non. Il lui faisait Pouet Pouet en faisant semblant de lui pincer la poitrine. Du coup l’assistante sociale a fait une déclaration auprès du juge pour enfants et a enjoint mon ami de quitter le domicile. Je me retouve seule avec mes deux enfant dans une situation intenable.

- Je comprends qu’à la longue cela l’ai énervée, mais de là à ce que l’assitante sociale déclare votre ami au juge pour enfant. Si je comprends bien c’est comme cela qu’elle a trouvé le moyen de virer l’empêcheur de tourner en rond qu’était votre ami. Je ne vois qu’une seule solution, mettre votre fille en pension, puisque elle veut son indépendance.

Devant ce cas pas banal, je conseillais, aussi, à ma patiente, de prendre une consultation, avec un avocat, auprès de la maison de l’avocat.

Dans des cas comme cela on a besoin d’être écouté, et épaulé, par un professionnel du droit.

Chacun son métier.