Une Hypertension Artérielle rebelle

 

Une patiente de 55 ans est hospitalisée en service de cardiologie car, depuis un certain temps, on n'arrive pas à lui faire baisser sa tension.

A l'interrogatoire, on est surpris par sa plainte concernant une asthénie chronique.

Le bilan biologique met en évidence une hypokaliémie et un hypernatrémie.

Ce type d'HTA représente même pas 1% des HTA.

Il s'agit...

Du Syndrome de Conn ou Hyperaldostéronisme Primaire. La cause peut être due soit à une tumeur de la surrénale ou à une Hyperplasie de la surrénale.

Le scanner ne montre pas de tumeur, cette patient a donc une Hyperplasie des surrénales. Elle est mise sous ALDACTONE* et LOXEN* et, miracle, sa tension se normalise rapidement.

Ereutophobie

 

Un jeune patient, étudiant ingénieur en informatique, consulte, car, quand il doit parler en public, il rougit et cela le gène beaucoup.

Outre le fait qu’il soit timide, cette pathologie rentre dans le cadre des troubles phobiques et s’appelle l’éreutophobie.

Je lui propose un traitement avec un anti dépresseur sérotoninergique et l’exposition aux situations phobogènes.

Dans un premier temps il refusa le traitement, mais il revint à la consultation suivante.

Il essaya donc le traitement et revint tous les mois car « cela va bien mieux ».

Certes il n’est pas expansif, mais au moins il prend son traitement et s’expose correctement.

Cerise sur le gâteau… il s’est trouvé une compagne.

Au médecin tu ne joueras point

Je voulais mettre une illustration, mais www.greluche.info m'a sauté dessus dommage, c'est donc un site à éviter.



Un patient, que je connais depuis fort longtemps, semble m’échapper progressivement.

A sa dernière consultation, il vient me consulter car il a mal au pied.

Il vient me voir avec une échographie et une IRM, tous les deux, prescrits par un chirurgien de la Clinique du Sport de la « Grande Ville ». Ces deux examens montrent un possible conflit antérieur de cheville.

Qu’est-ce que je viens faire dans cette galère ? Habituellement, c’est moi qui adresse à la Clinique du Sport, pas l’inverse.

En fait, ce patient viens consulter, car, entre temps, il a vu un Ostéopathe (70 €) qui lui a demandé de contrôler son acide urique, mais comme étant non médecin, il me « l’adressait » pour la prescription ; merci du cadeau, cela me permet d’empocher 22 €.

Ne croyez pas que je sois vexé, enfin si, un peu, quand même. De toutes les façons, je prescris à « mon patient » son bilan biologique.

Quelques jours plus tard, je reçois le bilan sanguin, l’uricémie est normale.

J'ai trés mal de tête : Une céphalée de tension

- "Docteur, j'ai tés mal de tête".

C'est en ces mots que débute la consultation avec cette patiente de trente six ans.

Elle décrit ne douleur en désignant l'ensemble du crâne, ce n'est pas une migraine.

Cela ressemble beaucoup à une céphalée de tension avec cette description de "céphalée en casque".

A l'interrogatoire, vous apprenez qu'elle vient juste de reprendre, depuis un mois, après un congé parental de deux ans son poste dans les métiers de l'environnement, qu'elle a beaucoup de travail et que son "rythme de travail n'est pas top pour l'instant" comme elle vous le précise, d'autant plus comme elle rajoute, "j'aime bien le travail bien fait".

A l'examen, la nuque est souple, elle n'a pas de fièvre et la tension est à 130/80.

Il s'agit donc vraissemblablement d'une céphalée de tension.

Vous lui donnez

BI PROFENID (1,0,1)
PARACETAMOL 1000 (1,1,1,1)
TETRAZEPAM (0,0,1) 10 jours

La nounou a mal au poignet

 

Une patiente de cinquante ans, nounou de profession, consulte pour une douleur de la base du pouce droit. Quand elle bouge son pouce, ça craque à la base du pouce.

Ce n’est pas une Ténosynovite de De Quervin, car ce n’est pas le tendon qui est atteint.

C’est l’articulation elle-même qui est atteinte, c’est donc…

Une Rhizarthrose du pouce.

Liée à une utilisation intensive de son pouce dans les soins donnés aux enfants dont elle s’occupe et a une moins bonne stabilisation ligamentaire de son articulation trapezo métacarpienne.

Le traitement médical repose sur l’immobilisation du pouce et les Anti Inflammatoires Non Stéroïdiens.

A un stade plus tardif on peut avoir recours à la chirurgie (trapézectomie avec stabilisation ligamentaire).



Moralité, Nous sommes faits pour avoir des enfants jeunes (20 à 30 ans), les tendons étant plus résistants qu'a 50 ans.

Equivalents suicidaires

Des nouvelles de la patiente dont je parlais ICI.

Elle est quand même revenue me voir, mais elle m’a avoué ne pas avoir pris son antidépresseur, et qu’elle désirait ne pas vouloir se laisser soigner.

Je lui prolonge son arrêt de travail de quinze jours et on verra bien, je l’autorise à ne pas se faire soigner, si les théories comportementales sont vrai (injonction paradoxale) je devrais, enfin, pouvoir la soigner, mais je n'y crois pas trop.

C’est dur de savoir quoi faire pour soigner les gens et de ne pouvoir le faire.

Ténosynovite de De Quervain ou Aï Crépitant

Comme je ne suis pas encore totalement parti, j’en profite pour écrire un peu dans mon blog.

Une nounou, la cinquantaine, vous consulte pour une douleur de la base du pouce droit allant jusque dans le poignet.

Quand elle bouge le pouce droit cela fait du bruit, ça crépite.

Il existe une tuméfaction de la base du poignet et l’extension contre résistance provoque une douleur.

Elle a fait beaucoup de couture ces temps ci.

Cette patiente est atteinte d’une Ténosynovite de De Quervain encore appelé Aï Crépitant. Cette pathologie est le résultat d’une surcharge de contrainte, chez une femme ou un sportif de plus de quarante ans, cette atteinte se fait au niveau de deux tendons : le long abducteur du pouce et le court extenseur du pouce ainsi, et surtout, la gaine synoviale qui les entoure, d’où le non de ténosynovite.

Vous bricolez un traitement : immobilisation, le jour, et pansement occlusif, la nuit, avec un gel anti inflammatoire, ce qui la soulagea sans avoir recours à l’infiltration.

Gaëtan Gatian de Clérambault

http://www.intexte.net/docenligne/catalogue_clerambault_z...

 

Gaëtan Gatian de Clérambault était un psychiatre ethnologue et photographe français né en 1873 décédé en 1934.

En 1920, il devient médecin chef de l'infirmerie spéciale de la Préfecture de police de Paris (les Urgences Psychiatriques appelées de nos jours Service d'Accueil d'Urgence (SAU)).

Durant sa carrière, grâces aux observations du service porte psychiatrique, il décrit l’érotomanie (ou Syndrome de Clérambault) ainsi que l’automatisme mental.

Un aspect surprenant est qu’il s’intéressait aux drapés, il enseignait le drapé à l'École nationale supérieure des beaux-arts de Paris.

Il était aussi photographe et est aussi connu pour des photos qu'il avait prises au Maroc entre les années 1917 et 1920, certaines se trouvent au Musée de l'Homme.

L’aspect le plus surprenant du personnage est la description qu’il fait de ses deux opérations de la cataracte par le Professeur Barraquer*, opérations qui le rendront aveugle**.

Suite à sa cécité, il se suicidera par arme à feu devant un miroir entouré des mannequins en cire qui lui servait pour ses études de drapé.

De nos jours, le drapé revient à la mode d’une autre façon, qu’en aurait pensé Gaëtan Gatian de Clérambault.

 

*Chirurgie de la catracte par le Pr Barraquer vers 1915 : http://www.snof.org/histoire/barraquer.html

**SOUVENIRS D’UN MÉDECIN OPÉRÉ DE LA CATARACTE Publication posthume 1935 : http://www.psychanalyse-paris.com/857-Souvenirs-d-un-mede...

 

 

Gaëtan Gatian de Clérambault

http://www.psicomundo.org/otros/clerambault.htm

Asthénie

 

Asthénie, c’est le mot médical pour fatigue.

En général, dans les couples, Madame est plus ouverte, si j'ose dire, que Monsieur aux problèmes Psychologiques. Ceci ne sont que des généralités, car il existe des cas particuliers comme le cas suivant.

Une patiente que je soigne depuis peu, nous n’avons pas encore signé le papier le médecin traitant officialisant notre contrat synallagmatique devant la CPAM, cette nouvelle patiente viens me voir pour prolonger son AT (Arrêt de Travail) car elle s’est fait une fracture d’un petit orteil en cognant bêtement son pied contre un meuble, d’ailleurs, la majorité des accidents sont bêtes.

Au décours de la consultation elle me demande un bilan sanguin car elle est fatiguée.

Et puis il y a ses deux cachets antihistaminiques pour ses allergies (pourquoi deux ? Mystère).

Chez un nouveau patient on n’a plutôt une marge de manœuvre limitée (malade et médecins s’observant mutuellement).

Elle, je la sens timide.

Le patient suivant est son ami, ils sont plus ou moins à la colle, elle est divorcée, sous un prétexte de consultation fallacieux (asthme aggravé par le tabac, ce qui est plutôt classique) il me dis tout de go, à la fin de la consultation :

- « Je ne sais ce qu’a dis mon amie, mais elle est dépressive, elle a de gros ennuis d’argent et son divorce s’est très mal passé ».
- « Effectivement, elle m’a dis qu’elle était fatiguée. Est-elle prête à de faire soigner ? ».
- « Pas vraiment, mais si vous pouviez faire quelque chose ».

C’est le genre de situation que je redoute, savoir sans savoir. Vais-je arriver à saisir le prétexte du bilan biologique qu’elle tend, pour la faire parler de sa fatigue et lui faire dire, comme me l’a confié son ami, que c’est le matin , surtout, qu’elle est fatiguée…Tout cela pour dériver sur son état dépressif.

En raccompagnant Monsieur dans la salle d’attente pour le rendre à Madame, je dis à celle-ci : « on se revois avec le bilan biologique ».

Panique quand tu nous attaque

 

Une jeune étudiante ingénieur en agro alimentaire de 21 ans vient me voir car elle a des malaises.

Il s’avère, très rapidement, que ses malaises sont, en fait, des attaques de panique.

Documentée sur sa pathologie et rassurée, je la laisse repartir sans médications. J’apprends aussi que son mère médecin généraliste a tendance à boire pour calmer son anxiété vraisemblablement et que ses parents sont divorcés, de plus ses relations avec son père sont très distantes car , quand elle étais enfant cela se passait mal avec son père.

A la deuxième consultation j’aborde l’aspect comportemental avec les techniques d’expositions, elle repart toujours sans médicaments.

A la troisième consultation, rien ne va plus, elle en pleure, elle a fait de nombreuses attaques de panique, cela tourne au Trouble Panique et, en plus, elle a des nausées le matin, elle repart donc avec une ordonnance pour un médicament « anti panique ».

Elle devra l’augmenter la semaine suivante à un comprimé car, sous peine de déclencher des attaques de panique, on ne commence jamais d’emblée à dose efficace.

Pour pouvoir augmenter, elle doit m’appeler car elle part en vacance chez sa mère.

Une petite remarque : Il est dit qu'il y a une part génétique dans l'anxiété, mais que la part éducationnelle est prépondérante. Dans la famille X je voudrais le père, ce serait idiot de l'accabler, par contre la où cela ne vas pas, c'est qu'il n'accepte pas de se faire soigner, pour un médecin ça la fiche mal.

L’interrogatoire d’un patient reprendra

Jeune patiente de 21 ans, étudiante en école d’ingénieur agro alimentaire, viens me voir sur les conseils d’une de ses copines.

Elle tousse depuis 10 jours après avoir pris froid, en outre elle a une « boule rouge » au niveau du palais.

A un interrogatoire un peu plus poussé, elle reconnaît avoir fait, quand elle était petite, des bronchites asthmatiformes.

A l’examen clinique, rien, si ce n’est un aphte au niveau du palais.

Pour ce qui est de la toux je sèche.

Je reprends donc l’interrogatoire et apprends quelle est en désensibilisation pour les pollens par un allergologue, puis que cet allergologue est pneumologue et lui a prescrit un médicament qui a l’AMM dans le traitement de fond de la maladie asthmatique et de la rhinite allergique, le SINGULAIR*.

J’ai failli me faire avoir, sa toux est une manifestation de sa maladie asthmatique, je lui conseille donc de contacter son pneumo allergologue.

Conclusion :

En Médecine Générale, le diagnostic se fait à 80 % par l’interrogatoire.

« Travaillez, prenez de la peine :
C'est le fonds qui manque le moins.».
Le laboureur est ses enfants (Jean de La Fontaine).

La lettre Hospitalière

Le Cri (Edvard Munch)

 

La médecine évolue, la Psychiatrie aussi.

Je n’en veux pour preuve la lettre que je viens de recevoir du CHS Centre Hospitalier Spécialisé de la « Grande Ville ».

Il s’agit d’un patient bipolaire Type I qui a été hospitalisé pour un impressionnant tableau d’Etat Mélancolique dans une très bonne clinique Psychiatrique de la banlieue de la « Grande Ville », à la suite de l’arrêt du LITHIUM qui marchait tyrés bien mais qui avait déclenché un Psoriasis généralisé qui eut pour conséquence plusieurs épisodes d’Erisipèle de jambe.

Ce patient est resté hospitalisé 10 mois dans cette clinique où il n’a pu être équilibré.

Il a donc été tout naturellement transféré au CHS.

Il est resté sept mois ou après plusieurs électrochocs sans succès fut mis sous LAMICTAL qui déclencha in virage maniaque il lui fut adjoint du DEPAKOTE et enfin du ZYPREXA, ce qui l’équilibra et lui permis de sortir.

Se pose alors le problème de sa reprise de travail, il est technicien…

J’en reviens au point de départ, j’ai reçu du CHS une lettre de liaison de l’Interne avec la thérapeutique.

Enfin, j’ai reçu la lettre détaillée, une vrai lettre médicale avec diagnostic conduite thérapeutique et en fin de lettre la cotation CIM 10.

Je fus très agréablement surpris.

Oui, la Psychiatre évolue !

Une gastro entérite qui… n’en est pas une

Un jeune patient de treize ans, accompagné de sa mère viens me voir avec un tableau typique de gastro entérite. Comme c’est la saison des gastro, bref, ça y ressemble beaucoup, bien que quand il lève la jambe, il grimace, pareil quand il tousse, deux signes que j’avais appris dans un abrégé de médecine, fort bien fait, sur les douleurs abdominales. Il n’avait pas de douleur à la palpation dans la fosse iliaque droite.

Un diagnostic, ça tiens à peu de chose, dans un premier temps, j’évoque ma suspicion d’appendicite, mais dis que, si c’est cela, on aura le temps de voir venir, on peut donc mettre en observation, un jour, et si cela ne passe pas, aller à la clinique.

- Cela tombe mal, on avait prévu un Week-end pour Pâques.
- Il est donc plus logique d’aller à la clinique, aujourd’hui, vous gagnerez un jour, et c’est jouable pour le Week-end.

Bien m’en a pris, c’était une appendicite…

 

Nota : Il y a des livres bénits, instructifs, intelligents originaux et intéressant à lire, même en médecine. Dans ce livre, il était classé les diagnostics aux urgences en fonction des statistiques, par exemple, en moyenne, les douleurs abdominales, entre 7 et 14 ans, c'est des appendicites. Chez la jeune femme de 20 ans, ce peut être soit un Kyste de l'ovaire, soit une GEU (Grossesse Extra Utérine). Chez la femme de 50 ans, ayant eu 2 ou 3 enfants, une Cholécystite Aigue... Reste les diverticulites, hernies étranglées, les crises de colique néphrétiques, les pyélonéphrites que l'on voit presque exclusvement chez la femme... La prostatite est, certes, rare chez la femme...

Séparation et divorce

 

Il est divorcé, elle est séparée, à un jour d’intervalle ils consultent pour leur fils.

Le fils du divorcé est amené par son père. Il viens juste de faire une tentative de suicide avec les médicaments pour le cœur de sa mère.

Le fils de la séparée n’est pas là, la mère est seule.

Là ou pas là ne change rien à l’affaire car je ne tire rien de la consultation de cet adolescent de dix sept ans qui viens de faire une tentative de suicide. Je conseille une consultation pour adolescents suicidants à l’hôpital psy de la « grande ville ».

Pour ce qui est de l’enfant de douze ans qui devait venir avec sa mère, je conseille à la mère une consultation auprès d’un pédo psy libéral, s’il veut s’y rendre.

Pourquoi un enfant de douze ans élevé par sa mère, ancienne infirmière psychiatrique et qui a les pieds sur terre, « tourne mal ». Peut-être parce que le père, infirmier psychiatrique en active, ayant un penchant pour la bouteille, le kif et qui lui passe tout …

Cela me rappelle une histoire, celle d’un couple âgés de quatre vingt dix ans qui viennent consulter un avocat.
-    Que désirez-vous ?
-    On veut divorcer.
-    Pourquoi maintenant ?
-    On attendais que les enfants soient morts…

Le Priapisme : Signe, Diagnostic, Traitement

Le priapisme est une sorte d’érection incoercible qui n’en finit pas si ce n’est par une impuissance définitive.

Le priapisme est une affection qui connait un regain d’intérêt de par le fait des injections intra caverneuses en traitement de l’impuissance.

Le traitement  du priapisme a été mis au point au siècle dernier par le célèbre chirurgien Alfred Velpeau (l’inventeur des bandes de vieille peau), en 1852, par ponction des corps caverneux du pénis

Pityriasis Rosé de Gibert

Aspect typique de pityriasis rosé de Gibert avec le médaillon initial

 

L'activité en Médecine Générale est saisonnière, je passe l'exemple de la grippe en hiver, pour une pathologie bien plus sympathique.

 

C'est le printemps !

Une patiente de 25 ans consulte pour une érution de plaques rouges.

A l'examen, cette éruption touche le torse et l'abdomen.

Il y a un médaillon initial.

C'est un Pityriasis Rosé de Gibert.

Le PRG est une maladie de peau d'origine virale survenant au printemps et en automne et touchant les adultes jeunes et de préférence les femmes.

C'est le printemps vous dis-je !

 

Référence : Wikipedia

Phobie Sociale et Haschich

 

C’est un jeune patient, informaticien de vingt trois ans mais paraissant plus que son âge, qui, régulièrement viens me consulter pour un arrêt de travail bref, d’un à deux jours car « il n’a pu se réveiller ».

Très rapidement je l’ai « catalogué », vilain mot certes, qui a cependant l’avantage d’un diagnostic ; je lui ai donc trouvé une Phobie Sociale, c’est un patient timide, naturellement, il n’a pas de petite amie.

Au fil de plusieurs consultations, il me révéla progressivement une consommation de cigarettes et de cannabis, puis une consommation journalière de cannabis le soir, puis une consommation, tous les soirs de trois à quatre « joints ». Cela entrait dans le cadre d’une dépendance.

Ce patient utilisait de façon intéressante le cannabis, un peu comme certains utilisent l’alcool.

Dès qu’i rentrait le soir, il fumait un joint, puis un après le repas et enfin un au coucher, car il avait remarqué que cela l’aidait à dormir.

A la dernière consultation, il viens me voir, car il a arrêté le cannabis, mais il est en manque en particulier il a des sueurs et des troubles du sommeil.

Je lui prescrit donc un "cocktail" médicamenteux à base d'antidépresseur sérotoninergique, d'un anxiolytique et d'un hypnotique, dans le but de le soulager de son état de manque.

Dans la Phobie Sociale, qui est un trouble anxieux, il est de règle que le patient (ou la patiente) soit addict, à l’alcool, ou au cannabis, le patient détournant ces drogues pour leur vertus anxiolytique. Le remède est pire que le mal, en particulier pour l’alcool qui est dépresssogène et qui peut déclencher un état dépressif, déjà qu’un trouble anxieux évolue en plusieurs années vers un état dépressif, ce n’est pas pour arranger les choses.

Amiodarone : la saga des demi-vies longues

L’amiodarone est un vieux médicament de découverte française. C'est un médicament fabuleux. Il est utilisé actuellement dans la classe des anti arythmiques. LAmiodarone est un Antiarythmique classe III.

Autrefois, l’amiodarone était utilisée comme Anti angineux (traitement de l’Angor ou angine de poitrine) car il diminue la consommation d’oxygène par vasodilatation et diminution de la fréquence cardiaque. De plus, il augmente le débit coronarien (débit des artères du cœur). Mais on ne l’utilise plus, dans cette indication, à cause de ses effets secondaires sur la thyroïde (hypo ou hyperthyroïdie tant chez l’homme que chez la femme).

« La demi-vie de l'amiodarone est longue avec une grande variabilité interindividuelle (20 à 100 jours) » source VIDAL.

Le VIDAL précise : « Après arrêt du traitement, l'élimination se poursuit pendant plusieurs mois ».

Pour une demi-vie de 20 jours, il faut… 3 mois pour éliminer définitivement ce médicament (pour 100 jours de demi-vie, cela donne, comme temps d’élimination… 17 mois, près d'un an et demi !)




Un article très bien fait de wikipedia

Petites causes grands effets : AINS et personnes agées

 

La recette du jour : prenez une personne âgée de 80 ans, réservez la, puis rajoutez lui un anti-inflammatoire à demie vie longue type FELDENE*. Bien entendu elle a comme traitement, un traitement pour la tension, une vieille association CO RENITEC*, un diabète de Type II et une Dyslipidémie.

Avec ce mélange détonnant, vous avez de forte chance de la faire hospitaliser aux Urgences puis en service de gériatrie.

Une première règle veut que l’on ne prescrive pas de molécule à longue demi-vie d’élimination. En effet pour qu’un médicament soit totalement éliminé de l’organisme, il faut compter cinq fois la demi-vie. Le FELDENE* a une demi-vie de 72 h soit un produit éliminé en… 15 jours. Mais il y a pire comme médicament : Le PROZAC* a un deuxième métabolite actif de six jours de demi-vie (la NORFLUOXETINE) soit un produit éliminé en… 1 mois ! Chez la personne âgée il y a encore plus de risque d’accumulation médicamenteuse, car la fonction rénale diminue avec l’âge.

A 80 ans, le Débit de Filtration Rénale (DFR) se trouve diminué à 60 ml/mn, celui-ci diminue de 10 % par an à partir de 40 ans (soit une diminution de 40 % à 80 ans). Le DFR normal est de 120 ml/mn chez l’homme (et la femme adulte).

Le fait de rajouter un anti inflammatoire non stéroïdien fait chuter le Débit de Filtration Rénale Cette patiente âgée va se retrouver avec un DFR effondré en dessous de 30 ml/mn soit en insuffisance rénale grave.

D’autre part, les anti-inflammatoires non stéroïdiens provoquent une rétention hydro sodée (rétention de sel et d’eau) pouvant provoquer un œdème. Cela va, en outre, inhiber l’efficacité du traitement anti hypertenseur du CO RENITEC*.

Conclusion, pour éviter une insuffisance rénale aigue, pas d’anti inflammatoire non stéroïdien chez la personne âgée. Il faut, de plus, éviter comme la peste les médicaments à longue demi-vie d’élimination.

Quarante pour cent des hospitalisations dans les services gériatrie sont dues au médecin traitant qui prescrit des cocktails médicamenteux.

Il n’est pas rare qu’une personne âgée de 80 ans ait trois pathologies, comme il faut compter, en moyenne, trois médicaments par pathologie, cela donne, à la fin, une ordonnance faite de…NEUF médicaments.

Il faut savoir remettre à jour une ordonnance.

La première démarche faite dans les services de gériatrie, c’est le wash out, cela consiste à enlever tout médicament non indispensable.


PRIMUN NON NOCERE (D’abord ne pas nuire).

Délivrance - Dueling banjos - Un exemple de communication non verbale

 

Cette scène est un superbe exemple de communication non verbale :

"Chez l'homme spécifiquement ; la création artistique permet l'expression et/ou l'appropriation d'émotions et de concepts difficilement exprimables par le langage. La peinture, la musique (et le chant non verbal), la danse, les arts martiaux ou encore la sculpture sont des modes de communication non verbale (mais le plus souvent volontaires)."

Wikipédia

Délivrance (Deliverance) est un film américain réalisé par John Boorman d'après le roman éponyme de James Dickey en 1972.

Wikipédia

Dueling Banjos est un instrumental composé par le musicien Arthur Smith